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通往美国医院的路,有最贵的也有便宜的

彭博创始人、身价 400 亿美元的麦克·布隆伯格前几天向母校约翰·霍普金斯大学捐赠了 18 亿美元。这是美国教育机构接收过的捐赠中最大的一笔。

霍普金斯大学表示将在未来录取中永久采用 need-blind 政策,即不再考虑申请者的财务需求,入学与否只看其是否具备必要的学术和个人特质,其它措施还包括提供不包含学生贷款的助学政策包、减低学生家庭财务负担和扩大中低收入以及第一代大学生等以往入学困难群体的招生计划。

布隆伯格自己便是一个来自麻省的穷小子,通过助学金进入霍普金斯,成为了纽约市长、企业家和世界排名前十的富豪。体会过如此巨大的阶级提升,也难怪他会说,学校是一个“好杠杆”:少数顶级大学的毕业生,无论家境如何,都会获得大致相同的收入。

美国大学生饱受贷款之苦是不容忽视的现实。数据显示,截止到今年三月,美国大学生贷款规模已经达到了 1.5 万亿美元,超过 4400 万人身背学生债务。据 Institute for College Access & Success 统计,2016 年本科毕业生离校时人均负债为 2.8 万美元。美联储银行则统计出,37.5% 以下负有学生债务的美国人为 30 岁以下,30 岁以上的美国人有 62.5% 身负学生债务。

奥巴马曾经在 2012 年一次竞选活动中诉苦,自己在“八年前才还清学生贷款”,当时他已经 51 了。

另一家著名的医学院最近也接收了一笔巨额捐赠,捐款人同样来自纽约。今年 8 月份,纽约大学医学院宣布将对所有学生免除学费,来自 Home Depot 创始人和其它几位亿万富翁总数达到 4.5 亿美元的捐赠为纽约大学提供了财力基础。但同样的,免去近 5.5 万学费之后,学生每年仍需自付 2.8 万美元左右的杂费。

医学院学生承担的成本要显著高于普通学生。根据全美医学生组织 American Medical Student Association 估计,86% 医学院毕业生背负债务毕业,对比之下整体大学生负债毕业的比例为 70%。2017 年,医学院学生人均负债在 20 万美元左右,数倍于平均水平。

然而,医学院还有隐形成本。一个医生养成大概需要 11~16 年时间,其中四年本科,四年医学院,再加上三至七年根据方向不同而定的驻院实习期。根据 Student Debt Relief 算的一笔账,按照本科毕业平均 5.7 万美元年薪来算,一个医学院学生在前四年之后相对于同级毕业同学的收入差距要在学费基础上再加每年 5.7 万的收入损失,即使算上实习期五六万美元的薪水,也有二三十万的差距。

不过,一旦拿到医生执照,23 美元的平均年薪也是绝大多数同龄人难以企及的。但那时候的年龄至少也是 30+ 了,所以失败的成本也相当之高。

热衷于补贴医学院有一部份原因是学生就读成本高、培养时间长,另一部份则是因为美国未来将有明显的医学从业者供应缺口。

美国医学院组织 Association of American Medical Colleges 发布的 2016~2030 医生供求预测报告显示,到2030 年时美国医生供应缺口将达到最高 12 万人的规模,其中初级保健医师为 4.9 万人,其它专科最高为 7.2 万人。

人口结构变动被归结为主要原因,增长和老龄化加速带来的人均服务时间不足造成了对医生的大量需求。据估计,在 16~30 年期间,美国人口会增长 11%,年龄 18 岁以下人口增长仅为 3%, 65 岁以上人口增长达到 50%。

此外,对于全民健康状态标准的提高、加大医疗保健覆盖的范围以及医生群体本身的退休情况也是造成影响的原因。

医生缺口多,行业待遇高,工作轻松环境又好,再对比国内就业环境形成的反差,使赴美行医开始成为一些医学院学生的选择。

在某医学中介对学员的调查报告里,对于为什么想去美国当医生的问题,296 份问卷中选了“医患关系紧张,没有尊严”的有 227,其次则是“收入过低” 和 “学不到东西” 等。在丁香论坛中,不少医生就表示国内医院对医生分级复杂,行政任务多过研究,没有锻炼机会。

根据丁香论坛一位网友的整理,国内医学生想要赴美行医需要经历三个步骤。

首先是获取一个外国医学教育认证 Educationa Commission for Foreign Medical Graduates。这需要提交国内本科医学院的学历认证,据统计目前国内排名前一百的医学院学位均受认可。经过认证,拿到考试资格之后就是漫长的考 U 之路。

USMLE 美国职业医师资格考试是每个想要在美国行医的人都绕不过去的一道门槛,被称为最难的标准化考试。USMLE 主要分为 Step 1 基础医学,Step 2 Clincial Knowledge 临床医学考试,Step 2Clinical Skill 临床实际操作知识以及最后 Step 3 类似国内实习及住院阶段考试。

根据一个国内本硕连读加一年上海医院实习经验的网友分享,他通过在美读博的时间同时以较快速度完成 USMLE 也经过了近 4 年时间。

其次,通过考试后,申请住院培训,获得医师执照。这一步是双向选择的过程,推荐信和面试等环节又增加不少变数。最后,若再加上申请工作签证转成绿卡的时间,则再需要五年时间。

去美国做医生的两条路,老一辈医学生多选择先去美国从事工作再平行考试,例如上述这位本硕连读的网友。年轻人则与美国同辈一样直接考试,最常见的便是国内本科时便准备考试,最大程度节省学费之余还可以同时在国内进通过 Step 1 和 Step 2 CK,节省在美学习和考试的时间和经济成本。

根据 USMLE 考试网的费用明细整理,不参加中介班,仅靠自己考试的成本就高达 38 万人民币。加上从第三步 Step 2 Clinical Skill 开始在美国考试的成本,按一年 3 万美元生活费计算,两年后成功通过也需要 6 万美元,两者相加需要 80 万元左右。

而直接赴美读本科是更不划算的方案。国外医学院竞争激烈录取率极低,以纽约大学医学院为例,去年录取率只有 1.5%,2017 年 7569 份申请,获得面试机会的仅有 1211 人,录取的只有 119 人。

然后便是学费,相对于国内 6000~10000 元的医学院学费,即使成功进入纽约大学医学院并获得学费减免,每年 3 万多美元硬性成本四年下来至少也要 12 万美元,加上考试费用和其它杂费 150 万元成本已是最低线。如果把考试失败(包括入学)的成本算入,风险将更大。

知乎上某个赴美考 U 的网友就分享了自己在美学习投入一百多万之后倒在录取线上的经历,令人唏嘘。不过,假设他进入学校,等待他的又是近两百万的学费加考试成本了。

知乎上有句话说,“没有人的考 U 之路是在家人的支持下开始的”。动辄五六年的时间和上百万元的成本,如果不是家庭条件允许的话,一般学生还真上不起。

类似的,牙医之路更是千军万马过独木桥。根据美国牙科教育协会 ADEA 统计报告,2016~2017 学年普通牙科课程约有 301 个,申请人数量为 17266,录取人数仅有 1939,录取率 11%;畸齿矫正类项目申请数 11279,录取393,录取率 3%;儿童牙科,申请数量 11118,录取数 457,录取率 4%。

和医生一样,培养一个美国牙科医生也需要 9~15 左右的时间。包括普通本科 4 年,牙学院 4 年,高阶培训依照专科 1~6 年不等。但牙医是个更辛苦的过程,首先必须通过的牙医执业考试 National Board Dental Exam 在国内不设考点,第一步就有出国考试成本。

其次国内 NBDE 考试尚数小众,可参考案例较少,但是考试费用远低于 USMEL;最后,如上述所说,牙学院竞争激烈,学费高昂,纽约大学牙科学院 2019~2022 学年的平均学费就高达9.3 万美元左右。

总体经济投入算下来,按照在国内读完受认可的本科——通过美国牙医执业考试的前两部分——赴美牙学院进修 1~3 年的路径,以每年 10 万美元国外生活费加学费计算,需要 200 万元左右投入。此外,通过 NBDE 后,在美国各种从业也需要遵从规定获得当地执照,但近年来各州间执照开放程度变高,这一阻碍也在逐渐减小。

医生和牙医都是高收入群体,对于有条件的考生来讲,这是一笔高投入高回报的投资。 2017 年 《美国新闻于世界报道》总结的美国高薪职业 TOP20 排行中,医疗岗位包揽了十三个位置,前十名更是被专科医生霸榜,医疗职业的投资回报比可见一斑。

Medscape公布的美国医院29个科室的平均薪酬

但是医院的职位也不能一概而论,目前在美国医学体系里,适合国人求职的大概可以分为三类。

第一类是门槛最高同时收入也最高的专科医师和专科牙医,在考取执业执照基础上,大概是需要四年本科加四年医学院或者牙学院学习外加数年不等考取专科资历,总成本可以达到两三百万元。但同时年薪也是最高的一档,平均年薪超过 20 万美元。

第二类则是全科医生,主要成本是执业执照、四年本科和四年学院学习,成本略低于前者,平均年薪 20 万美元左右。

而第三类则是医疗技师类岗位,可能只需要本科经历加相应从业经验即可,学习成本更低,年薪相较于前两类可能少至一半甚至三分之二,但胜在学习成本和时间成本更低。

然而,一般工薪家庭如果走这条路,恐怕就更像风险投资多一点了。就像上面那位倒在临门一脚上的哥们,最后退而求其次选择了超声医师,虽然都是医师,但是比起 USMLE的年收入,其回报要至少打个对折了,大约 7.4 万美元。

职业医生可以看作是高风险高回报的产品,超声医师或者护士等“配套” 岗位就可以认为是稳健型的投资品了。

还是以超声医师为例,国内学生可以通过申请美国有认证资格课程的专业学院进行就读,考取 ARDMS 之后即称为认证技师;而有从业经历的人只需要花费一万左右通过 ARDMS 考试即可。

按比较费钱的第一条路径来算,三年学习时间,每年 2.5 万美元左右学费,整个学习成本需要 50 万左右,如果一年半上完可以再低一半。2018 年全美超声技师年薪在 6.7~8.1 万之间,在加州等地甚至有高达 10 万美元的待遇,可以说是十分丰厚的回报了。

所以在职业医生和牙医之外,医疗技师类岗位或许可以称为普通家庭投资美国留学的一条性价比之路。

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